L’évaluation d’économicité en détail

Mandat
Au nom des assureurs-maladie, des évaluations d’économicité globales sont réalisées auprès de fournisseurs de prestations. santésuisse a confié cette tâche à tarifsuisse sa dans le cadre d’un mandat de prestations.

Objectif
L’objectif de l’évaluation d’économicité est d’identifier, au moyen de méthodes statistiques, les fournisseurs de prestations dont les coûts sont sensiblement plus élevés que la moyenne. Les fournisseurs de prestations concernés sont contactés et priés de justifier ces coûts. Les coûts excessifs qui ne peuvent être justifiés doivent être réduits et des remboursements être effectués le cas échéant.

Critère d’évaluation de base
Les coûts moyens d’un fournisseur de prestations par rapport à un groupe de référence constituent le critère déterminant. Le pool de données des assureurs-maladie sert de base pour l’évaluation.

Méthode
Les données provenant du pool de données et du pool tarifaire de SASIS SA, qui sont utilisées pour réaliser les évaluations d’économicité des médecins, sont collectées et analysées selon des méthodes statistiques fondées scientifiquement et valables pour toute la Suisse. Depuis l’année statistique 2017, la procédure de détermination des fournisseurs de prestations travaillant potentiellement de manière non économique repose sur la méthode d’analyse convenue entre santésuisse, curafutura et la FMH. A l’aide d’un modèle de régression, celle-ci calcule l’impact des facteurs de morbidité suivants sur les coûts:

  • âge et sexe des patients;
  • groupes de coûts des médicaments administrés pour certaines maladies chroniques (Pharmaceutical Cost Groups, PCG);
  • nombre de jours d’hospitalisation des patients au cours de l’année précédente;
  • franchise des patients.

Le niveau des coûts des médecins est corrigé de l’impact de ces facteurs de morbidité et de l’impact du canton ainsi que du groupe de spécialistes avant que les coûts par patient ne soient comparés à ceux du groupe de référence pour toute la Suisse.

Base de données
La base de données est constituée par le pool de données des assureurs-maladie suisses qui est géré par SASIS SA. Ce pool contient les données de coûts condensées par fournisseurs de prestations de 99% de tous les assurés de Suisse. En complément de l’évaluation, d’autres données, telles que les informations du pool tarifaire, sont utilisées.

Développement
En plus du développement permanent de la méthode d’évaluation pour les médecins exerçant en pratique privée, tarifsuisse élabore actuellement les bases fondamentales pour la réalisation d’évaluations de l’économicité auprès d’autres fournisseurs de prestations, par exemple dans le domaine des prestations ambulatoires en milieu hospitalier.

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